医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：4岁
- 职业：本医院职工子弟
- 籍贯：娄底市
- 初诊日期：2009年5月7日
病情描述
1. 初诊情况
- 主诉：患儿2天前感受风寒而发热、双眼睑浮肿。
- 检查结果：尿蛋白：(++)，隐血：(++)，诊断为急性肾小球肾炎。
- 治疗情况：经用青霉素控制感染及对症治疗，除咽喉疼痛稍有好转，其他病症效果不佳。
2. 临床表现
- 发热：体温38.2℃
- 水肿：双眼睑浮肿，头面部及双下肢轻度肿胀，皮色光亮，按之随手而起
- 头痛：头痛
- 口渴：口渴
- 咽喉症状：咽喉干涩微痛且痒，咽痒即咳嗽
- 小便：小便黄赤
- 舌象：舌苔薄白
- 脉象：脉浮数
3. 辨证分析
- 诊断：风水泛滥
- 病因：风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。
- 病机：脏气虚弱，肺气先虚，卫气不固，风邪乘虚侵入，阻碍肺气的通调。