医案整理
患者信息
- 姓名：刘××
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 职业：宝鸡市38#信箱工作
主诉
乏力，时头昏、头晕等两年余。
病史
- 发病时间：2000年4、5月间
- 发病情况：负责车间油漆工作时，突然觉得头昏、头晕，时有昏迷等。
- 诊断：西安医学院第一附属医院诊断为“再生障碍性贫血”。
- 治疗情况：住院治疗三月，出院时血小板2万/立方毫米，白细胞1800/立方毫米，红细胞200万/立方毫米，血红蛋白5.8克%（骨髓穿刺报告单存在西安医院）。
- 后续治疗：出院后中医药治疗，于2002年5月19日来市中医药服务部就诊。
体征
- 面色：恍白
- 精神状态：疲乏无力
- 头昏：时有头昏、头晕
- 皮肤：有出血点
- 睡眠：失眠
- 感冒发热：反复感冒发热，咽喉不舒
- 饮食：饮食少味
- 二便：正常
- 脉象：沉细无力
- 舌象：质澹，有齿痕，苔少、体胖
诊断
再生障碍性贫血（虚劳）
辨证
- 面色恍白，乏力，头昏晕，脉沉细无力，舌澹等，为气血两虚之象。
- 气虚卫外不固，反复感冒发热，咽喉不舒。
- 血虚不能养心宁神，故失眠，心慌。
- 舌体有齿痕，皮肤有出血点，皆是脾虚所致。