医案整理
基本信息
- 患者姓名：欧某
- 性别：女
- 年龄：74岁
- 病案号：0908080003
- 就诊日期：2009年8月8日8:30
主诉
突发左侧半身不遂伴头痛13小时。
临床表现
- 时间：2009年8月7日20时左右
- 症状：晚饭后突然出现左侧肢体活动不利，站立不稳，迈步困难，伴有头痛头晕，无恶心呕吐，无畏寒发热。
- 体征：左侧半身不遂，头痛头晕，耳鸣目眩。
- 舌象：舌红
- 苔象：苔黄
- 脉象：脉弦滑
病史
- 既往史：既往体健，无中风病家族史。
查体
- 血压：160/100mmHg
- 神志：神清语利，定向、计算、记忆正常
- 神经系统检查：
- 左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级
- 左侧肌张力：可
- 巴氏征：阳性
- 辅助检查：头部CT示“右基底节区脑出血并破入脑室”
中医诊断
- 诊断：中风病，中经络
- 辨证：肝肾阴虚，风阳上扰证
西医诊断
- 诊断：右基底节区脑出血并破入脑室（急性期）