医案整理
基本信息
- 患者姓名：崔某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2005年7月18日
主诉
胃痛伴胸部烧灼感，持续2个月。
现病史
患者于2个月前因饮食不慎出现胃脘部堵闷疼痛，食后症状加重，自服西药及中成药后症状无明显缓解，且有加重趋势，遂求李老诊治。
刻下症状
- 胃脘部疼痛堵闷
- 胸部灼热
- 脘胁胀满
- 口苦，夜间加重
- 睡眠欠佳
- 小便黄
- 大便时干
舌脉
- 舌淡红
- 苔薄黄
- 脉弦细
辅助检查
- 上消化道造影：1.食道炎。2.慢性浅表性胃炎。
- 肝胆B超：胆囊炎。
中医诊断
- 胃脘痛（胆胃蕴热）
西医诊断
- 食道炎
- 慢性浅表性胃炎
- 胆囊炎
辨证分析
患者因嗜食肥甘油腻之品，出现胃脘部疼痛堵闷，治疗不当，导致邪热蕴积于胃，胃随胆降，热袭胆腑，胆失泄降，胃气受阻，失其通降，导致胆胃不和，出现口苦、胸部灼热、脘胁胀满、小便黄、大便时干，热扰心神，导致夜寐不佳。