孙某医案
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 职业：离休干部
- 初诊日期：1993年7月15日
主诉
行走不稳，双手震颤6年，伴语言不畅加重1周。
病史
- 既往史：6年前始作手颤、乏力、神呆，渐渐加重，曾作头颅CT检查，无异常。在当地医院诊为帕金森病，予服安坦、金刚烷胺等，症情时有反复。
- 近期症状：近1周出现小溲不畅，吞咽困难，不能行走，语音低弱，言语不清，面色皖白，肢体拘痉，纳差，多汗。
体征
- 体温：36.2℃
- 心率：80次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：14.6/9千帕
- 神清，表情澹漠
- 瞳孔：无异常
- 眼震：无
- 右眼睑：下垂
- 咽反射：减弱
- 颈部：强直
- 双手：呈搓丸状震颤
- 四肢肌力：正常
- 肌张力：增强，呈齿轮状
- 腱反射：亢进
- 霍夫曼氏征：(+)
- 掌颏反射：(+)
- 巴彬斯征：(-)
- 指鼻试验：(+)
- 跟膝胫试验：(+)
- 心、肺：无异常
- 膀胱：充盈
辅助检查
- 心电图：正常
- 血生化：正常
- 血常规：正常
西医诊断
- 帕金森病
- 尿潴留
中医诊断
- 颤证、气血不足型
- 癃闭
辨证
由气血不足，筋脉失养，虚风内动，膀胱气化不利所致。