谭某医案

基本信息

• 患者：谭某，男，79岁
• 初诊日期：2015年6月10日
• 西医诊断：湿疹
• 中医诊断：湿疮

初诊情况

1. 主诉

患者躯干、四肢反复起多形皮疹伴瘙痒3年，曾于外院就诊效果欠佳。

2. 现症

• 皮疹部位：双臀部、大腿、头皮
• 皮疹表现：红斑、糜烂、渗液
• 伴随症状：搔抓后有血痕
• 其他症状：胃纳可，大便干
• 舌象：舌淡苔黄微腻
• 脉象：脉弦

3. 治则

• 中医治则：健脾祛湿，祛风解毒

4. 处方

• 药物组成：
  • 北沙参：15g
  • 茯苓：15g
  • 白鲜皮：15g
  • 紫苏叶：15g
  • 蝉蜕：15g
  • 徐长卿：15g
  • 薏苡仁：15g
  • 防风：15g
  • 白芍：15g
  • 乌梅：10g
  • 苦参：10g
  • 乌梢蛇：10g
• 煎服方法：14剂，每天1剂，水煎服

5. 配合治疗

• 外用：广东省中医院院内制剂四黄消炎洗剂，混合研碎的赛庚啶片
• 内服：搜风止痒片和氯雷他定片

二诊情况

• 日期：2015年6月24日
• 病情变化：
  • 瘙痒减轻
  • 皮损较前好转
• 新症状：大便稀，每天2次
• 血压：偏高

6. 调整治疗方案

• 调整药物：
  • 加重茯苓至20g
  • 加重薏苡仁至20g
  • 更换白芍为钩藤10g

7. 续服

• 服药时间：半个月
• 药物：原方续服14剂

三诊情况

• 日期：2015年7月10日
• 病情变化：
  • 皮疹逐渐好转

按语

• 总结：患者经过治疗，瘙痒减轻，皮损好转，但大便稀且血压偏高。调整药物以健脾祛湿为主，同时平肝潜阳，继续观察疗效。