中医医案

基本信息

• 患者姓名：曹某
• 性别：女
• 年龄：66岁
• 就诊日期：2015年1月16日
• 主诉：头晕，视物旋转1年余，加重1周

初诊情况

1. 主要症状

• 头晕
• 视物旋转
• 脑鸣
• 耳鸣
• 便干
• 口干苦
• 五心烦热
• 盗汗
• 乏力
• 睡眠差

2. 体征

• 舌象：暗红、苔薄
• 脉象：弦长
• 血压：150/85mmHg

3. 辅助检查

• 影像学诊断：双侧基底节区、半卵圆中心、双侧顶叶内多发小缺血梗死灶；脑白质疏松症

4. 治疗方案

• 方剂：天麻钩藤饮合建瓴汤加减
• 药物：
  • 代赭石（先煎）：30g
  • 石决明（先煎）：30g
  • 牛膝：15g
  • 生地黄：18g
  • 玄参：18g
  • 白芍：18g
  • 钩藤（后下）：18g
  • 丹参：15g
  • 天麻：10g
  • 白僵蚕：10g
  • 炒栀子：10g
  • 炙甘草：3g

二诊情况

1. 用药后症状变化

• 头晕、口干苦等症状有所缓解
• 仍有便干结，口渴喜饮

2. 体征

• 舌象：红
• 脉象：数
• 舌苔：黄干

3. 调整治疗方案

• 方剂：原方加生白术30g、大黄（后下）6g

后续情况

• 1周之后回访，患者喜诉头晕、便秘口干等症状基本好转
• 血压：130/80mmHg
• 嘱咐：慎食辛温大热之品，注意休息保暖，不适随诊

按语

• 患者头晕、视物旋转等症状由肝阳上亢、痰湿内阻所致，治疗以平肝化痰、滋阴息风止眩为主。通过调整方剂，加用生白术、大黄，进一步改善患者症状。