王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：2004年5月10日

主诉与现病史

患者自诉因大量饮酒后导致胃脘部胀痛、纳差4日。现症见：

• 胃脘部胀痛
• 纳差
• 时恶心欲吐
• 呃逆泛酸
• 口干口苦
• 喜冷饮
• 大便干结

体征

• 舌象：舌红，苔白黄腻
• 脉象：脉弦滑
• 胃脘部有压痛
• 莫菲征阴性

辅助检查

• 上消化道钡餐诊断为急性浅表性胃炎

诊断

西医诊断

• 急性浅表性胃炎

中医诊断

• 胃痛

辨证

• 辩证属胆胃不和，痰热内扰

治疗方案