医案整理

基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 职业：教师
• 初诊日期：2004年8月3日

主诉

患者失眠已2年，西医诊断为神经衰弱，曾服多种镇静药物，收效不显。入夜则心神烦躁，辗转反侧，不能成寐。

既往史

素喜深夜工作，疲劳至极时，常饮咖啡提神醒脑，习惯成自然。

临床表现

• 昼：头脑昏沉不清，萎靡不振
• 夜：心神烦躁，辗转反侧，不能成寐
• 口干易汗
• 头昏耳鸣
• 腰酸疲惫
• 舌象：光红无苔，舌尖如草莓状红艳
• 脉象：弦细而数

辨证分析

辨证：水亏火旺，心肾不交

治疗方案