柏某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：37岁
• 就诊日期：1988年6月18日

病史

• 初次受伤：1986年9月15日，头部被砖块、木凳击伤，当即不省人事。
• 治疗情况：次日神志渐清，但头痛如裂，时或呕吐，头昏闷重，行走不稳。
• 再次发作：1987年2月，双上肢震颤不已，多方医治未效。
• 入院时间：1988年6月18日

主诉与症状

• 头部窜痛
• 头昏耳鸣
• 肢颤不已
• 肢体麻木
• 双下肢痿软无力
• 乏力纳差
• 大便稀薄
• 小便如常
• 舌红，苔薄黄
• 脉细
• 体查：
  • 前额部可见约2cm×2cm大小包块
  • 头顶正中可触及0.3cm×4cm大小的颅骨凹陷，有触痛
  • 心肺肝脾肾无异常
  • 双膝腱反射（++）
  • 右巴氏征（++）
  • 计算力差
• 辅助检查：
  • 间歇期脑电图示：右额中央及左顶枕导联较持续出现60250uν，56c/s正弦θ形活动，且有单个或成对出现160~220uv尖，棘波放电，以头后部为著，波伏左右两侧不对称，提示高度异常脑电图。
  • 头颅CT示：脑沟增宽

中医诊断

• 诊断：
  • 痫症
  • 头痛
  • 颤证
• 证属：肝肾阴虚、淤血阻络

西医诊断

• 诊断：
  • 脑外伤后综合征：
    • 脑外伤性癫痫
    • 脑外伤后震颤

辨证论治

• 病因病机：
  • 颅脑外伤而致淤血留滞，淤阻于上，则气血运行不畅，髓海失养，故头痛头昏；久病及肾，肝肾阴亏，虚风扰动，则头痛；肝风挟痰，蒙蔽心窍，流窜经脉，则痫证作矣。

治疗方案