医案整理

基本信息

• 患者姓名: 严某
• 性别: 女
• 年龄: 76岁
• 职业: 主妇
• 就诊日期: 2005年11月5日

主诉

• 舌痛
• 口苦
• 口酸
• 口干
• 剑突下刺痛

既往史

• 轻度食管裂孔疝
• 反流性食管炎
• 中度胃窦炎
• 胆囊切除史
• 糖尿病史

体征

• 舌红
• 苔中剥
• 脉细弦

方案

• 诊断: 胃热舌痛
• 治疗原则: 清胃泄火、辛开苦降、兼散瘀活血
• 方剂: 清胃散合半夏泻心汤加味

药物组成

• 石膏: 12g
• 丹皮: 12g
• 黄芩: 12g
• 半夏: 12g
• 党参: 12g
• 干姜: 12g
• 黄连: 10g
• 降香: 10g
• 升麻: 10g
• 丹参: 30g
• 延胡索: 30g
• 蒲公英: 30g
• 白芍: 30g
• 炙乳香: 6g
• 炙没药: 6g
• 大枣: 10枚
• 生地: 15g
• 甘草: 15g

用药天数

• 7剂

二诊情况

• 就诊日期: 2005年11月11日
• 症状变化: 舌痛大为减轻

按语

• 舌痛伴口苦、口干、舌红、苔中剥, 为有胃热; 以清胃散加蒲公英清泄胃热;
• 剑突下刺痛, 为有瘀热内结, 以半夏泻心汤加降香辛开苦降, 加丹参、延胡索、炙乳香、炙没药并芍药甘草汤活血行气, 缓急止痛。