王某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：35岁
• 职业：职员
• 联系方式：132XXXX4288
• 就诊时间：2013年3月11日
• 就诊地点：百草堂（南京中医药大学门诊部）

主诉

舌尖麻木疼痛半年余。

病史

患者半年余前无明显诱因下出现舌尖麻木疼痛，时有火辣感，伴口干、唇干，咽干涩不适，鼻、口腔、肛门亦有火辣感，小便灼热，略有干咳，无痰，纳可，夜寐欠安，大便偏干，日行1次。

初诊（2013年3月11日）

1. 望诊

• 舌象：苔薄微黄，舌暗红有小红点
• 脉象：脉细弦

2. 诊断

证属心经热盛，内热阴伤

3. 治法

清心泻火，佐以滋阴通淋

4. 处方

• 生地30g
• 黄连6g
• 淡竹叶10g
• 天麦冬各20g
• 山萸肉10g
• 丹皮10g
• 川牛膝10g
• 生石膏20g
• 石斛20g
• 车前草30g
• 知母10g
• 生甘草6g

二诊（2013年4月1日）

1. 望诊

• 舌象：苔薄微黄，舌暗略有改善，红小红点

2. 诊断

月经来潮前头痛不舒

3. 治法

原方去知母，生石膏改30g，加人中白12g

4. 处方

• 生地30g
• 黄连6g
• 淡竹叶10g
• 天麦冬各20g
• 山萸肉10g
• 丹皮10g
• 川牛膝10g
• 生石膏30g
• 石斛20g
• 人中白12g

三诊（2013年5月27日）

1. 望诊

• 舌象：苔薄微黄，舌尖红小裂纹

2. 诊断

经治症状已缓解，自行停药1月后症状复发

3. 治法

再予玉女煎合黄连导赤散加减

4. 处方

• 生地30g
• 麦冬30g
• 人中白12g
• 黄芩15g
• 黄连9g
• 川牛膝10g
• 制军6g
• 生石膏先煎30g
• 石斛20g
• 玄参15g
• 淡竹叶10g
• 莲子心6g
• 生甘草6g

随访

后随访6月，患者症状未作。

按语

此病例中，患者苔薄微黄舌暗红有小红点，依中医学辨证为心经火热，上发于舌，灼伤津液，气血滞阻，故舌头麻木不仁；口、鼻同为气道互通，火热上炎，口、鼻热盛明显，故有灼热痛感。心与小肠表里，心火移热小肠，热由二阴之窍出，故有肛门火辣感，小便灼热。患者诉说“只要出气出水的地方都感到火辣疼痛”，金师以黄连导赤散合玉女煎加减，以清心泻火，滋阴生津，诸症得以缓解。