王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 职业：退休干部
- 住址：唐山市
- 初诊日期：2013年3月9日
主诉
间断性发热4个月。
现病史
自诉4个月前无明显诱因而出现间断性发热。4个月来，每月发作4～6次，发作前无先兆，发热时呈往来寒热，体温高时39～41℃，伴口苦、咽干，头晕，头沉重，全身肌肉痠痛，困倦，不思饮食等症状。
理化检查
- 血常规：WBC 7.6×10^9/L，N:67%，L:33%
- 谷草转氨酶：45μ/L
- 谷丙转氨酶：51μ/L
- 黄疸指数：38
- HBSAg：(+)
- 胸片：未见异常
诊断
中医诊断
- 诊断：湿温（湿重）
- 病机：湿邪蕴伏三焦兼少阳胆经枢机不利
西医诊断
- 诊断：发热原因待查
辨证分析
患者平素脾虚，水液代谢失常，水湿不化，致生痰生湿，痰湿之邪蕴于三焦，清阳不升，浊阴不降，故出现头晕，头沉重，全身肌肉酸痛，困倦，不思饮食，舌质淡，苔白略厚腻水滑，脉濡数等症状。手少阳三焦经与足少阳胆经相连，湿邪蕴伏三焦影响胆经之疏泄，故出现口苦、咽干症状；邪在手少阳三焦经与足少阳胆经皆可出现往来寒热之症，因此辨证为湿邪蕴伏三焦兼少阳胆经枢机不利。