李某医案

基本信息

• 患者：李某，男，64岁
• 病史：糖尿病10年，下肢浮肿2年

初诊情况

1. 主诉

• 下肢浮肿
• 夜尿增多
• 头晕目眩

2. 体征

• 尿微量白蛋白：926mg/24h
• 尿频量多，尿液可见大量泡沫
• 周身酸重
• 腰腿疼痛，下肢膝以下畏冷发凉
• 轻度水肿
• 大便干结，2-3日一行

3. 舌脉

• 舌体胖大，舌暗红、苔薄黄腻
• 脉沉滑

4. 诊断

• 脾肾气虚，水湿瘀阻

5. 治疗方案

• 方剂：五苓散加减
• 药物：
  • 白术20g
  • 补骨脂20g
  • 丹参15g
  • 桂枝10g
  • 黄芪30g
  • 三七10g
  • 土茯苓30g
  • 淫羊藿15g
  • 泽泻20g
  • 猪苓20g
  • 茯苓30g
  • 菟丝子15g
  • 枸杞子15g
  • 夏枯草15g
• 剂量：7剂

二诊情况

1. 用药后反应

• 大便通畅
• 下肢水肿渐消，转温暖
• 夜尿减少

2. 体征

• 舌质暗红、苔薄白腻
• 脉沉滑

3. 诊断

• 湿热得减，肾阳渐复

4. 治疗方案

• 方剂：去土茯苓，加大补益脾肾活血力度
• 药物：
  • 桃仁15g
  • 菟丝子15g
  • 黄芪50g
  • 白术20g
  • 续断15g
  • 丹参15g
  • 枸杞子15g
  • 猪苓20g
  • 桂枝10g
  • 桑寄生15g
  • 三七10g
  • 茯苓30g
  • 泽泻15g
  • 夏枯草15g
• 剂量：7剂

三诊情况

1. 用药后反应

• 精神明显好转
• 头晕目眩、膝下畏冷好转
• 夜尿及尿内泡沫明显减少
• 下肢浮肿消退
• 血糖稳定

2. 体征

• 舌质暗红、苔薄白
• 脉沉

3. 诊断

• 湿阻之征已不明显，转向脾肾亏虚血瘀

4. 治疗方案

• 方剂：补益脾肾活血为主
• 药物：
  • 桃仁15g
  • 菟丝子15g
  • 黄芪50g
  • 白术20g
  • 续断15g
  • 丹参15g
  • 枸杞子15g
  • 桑寄生15g
  • 三七10g
  • 茯苓20g
  • 泽泻15g
  • 夏枯草10g

随访情况

• 3个月后复查尿微量白蛋白减少至210mg/24h
• 诸症均无
• 后间断服用中药治疗，随访2年，水肿病未复发
• 尿微量白蛋白波动在26-50mg/24h之间

按语

• 水湿瘀久化热，但热象不深，故在补脾肾利水渗湿为主的基础上佐以一二味清热利湿之品。