中医医案

基本信息

• 患者：女，66岁
• 主诉：自汗、盗汗1年余
• 主要症状：头部汗出甚，活动或天气变热时汗出加重，伴听力下降，耳鸣，手心、脚心发热，夜间加重，纳差
• 既往史：右肾多发囊肿，否认糖尿病史

诊断

• 辨证：阴虚火旺，气虚自汗
• 方选：当归六黄汤加减

初诊用药

• 药物：
  • 当归：24g
  • 黄芪：30g
  • 生地：24g
  • 熟地：24g
  • 黄连：9g
  • 黄柏：9g
  • 黄芩：9g
  • 山药：10g
  • 泽泻：9g
  • 仙灵脾：20g
  • 干姜：5g
  • 茯苓：15g
  • 白术：10g
  • 麻黄根：15g
• 煎服方法：7剂，水煎服

二诊

• 病情变化：耳鸣消失，手心、脚心发热缓解，食纳改善，出汗明显减轻
• 调整用药：继续上方7剂同前煎服

三诊

• 病情变化：诸症好转，唯活动后出汗
• 调整用药：前方去麻黄根
• 后续治疗：嘱服完汤药后服参芪五味子胶囊继续巩固治疗

按语

• 患者自汗、盗汗，结合听力下降、耳鸣、手心、脚心发热等症状，辨证为阴虚火旺，气虚自汗。当归六黄汤加减能够滋阴降火，益气固表。二诊时症状明显缓解，继续巩固治疗。