中医医案

患者信息

• 姓名: 李××
• 性别: 男
• 年龄: 64岁
• 初诊时间: 2006年7月初

主诉

• 2005年11月患丘脑出血后遗留左侧肢体麻木
• 经外院针灸治疗4个月余，症状曾有减轻
• 改为药物维持治疗，一个月后复发
• 复发症状：心烦，口苦，纳呆，寐差，左侧上下肢时有烘热感
• 继而心慌

既往史

• 无特殊

体格检查

• 精神状态差，焦虑
• 左侧浅感觉减退
• 四肢肌力正常
• 双膝腱反射正常
• 左巴士征（+）
• 舌尖红，苔薄黄
• 脉弦细

诊断

• 中风后遗症
• 郁证（气虚血瘀）

治疗方案