鼓胀肝肾阴虚气滞湿阻血瘀医案
基本信息
- 患者姓名：杨伟英
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2011-11-17
主诉
腹胀大6+月，加重1周。
现病史
半年前无明显诱因出现腹胀大，伴食欲不振，乏力、腰膝酸软，无发热、黄疸、恶心呕吐、腹疼等不适。到贵阳医学院附属医院作B超、肝功能、传染性标志物等检查诊断为“慢性乙型病毒性肝炎；肝硬化失代偿期”，住院予“放腹水、输白蛋白、保肝”等治疗半月，腹水减少出院。出院后间断服用中西药（具体不详）治疗。渐之出现消瘦、腹壁青筋暴露，近1周来，腹胀大较前明显加重，伴双足踝水肿、纳差、嗳气、胁痛、尿少、心烦热，无吐血便血。到该院复查肝功能示：谷草转氨酶45U/L、谷丙转氨酶110U/L、血清总蛋白55g/L、血清白蛋白25g/L，A/g 0.8余项指标正常。B超提示：1.脾脏肿大（肋下2.0cm）；2.大量腹水；3.肝脏缩小，肝实质回声不均、呈结节状，门静脉内径约14mm、脾静脉内径约98mm，建议其住院治疗，患者因经济拮据不愿住院治疗，经他人介绍就诊于导师门诊。
体征
- 精神状态：精神差
- 消瘦：消瘦
- 蜘蛛痣：胸部可见散在蜘蛛痣
- 腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张
- 腹部检查：全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，脾脏左侧肋下2.0cm，边缘光滑柔韧，轻度触痛，表面无节结。腹水征阳性，肠鸣音3-4次。双足踝以下指凹形水肿。
- 舌象：舌紫暗，苔腻
- 脉象：脉细涩
辨证分析
证属：肝肾阴虚气滞湿阻血瘀
病因：患者患“乙肝”多年，病久不愈，影响肝之疏泄，以致气滞湿阻于中，淤血不行，故见腹胀大，腹壁青筋暴露，胁痛；湿阻于下故双足踝以下水肿，淤血阻滞络脉故见胸部蜘蛛痣。中焦气滞湿阻，胃失和降，胃气上逆故嗳气。肝肾同源，进而伤肾，致肝肾阴虚，阴虚内热上扰心神则心烦热；腰为肾之府，肾虚无以充养肾府，故见腰膝酸软；阴虚受纳无权故纳差。舌紫暗为淤血之征，苔腻为湿邪之情，脉细涩为阴虚血瘀之象。