医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 职业：干部
• 初诊日期：2005-03-21

主诉

心悸、胸闷、头晕阵发性发作1年。

既往诊断

• 西医诊断：
  1. 高血压病，2级，高危
  2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，阵发性心房颤动

现病史

目前口服卡维地洛10mg每日一次、氨氯地平5mg,每日一次。患者自觉心悸、胸闷、胸腹部烧灼感阵发性发作，持续数秒，伴左肩部沉紧不舒，时有躁热，食欲不振，饮水可，口干，尿有余沥，大便正常，睡眠安。

体征

• 舌象：舌暗红有瘀点，苔薄白
• 脉象：脉涩
• 血压：120/75mmHg
• 心率：78次/分
• 24小时动态心电图：窦性心律与心房颤动交替出现
• 心脏彩超：左室舒张功能减低，左室射血分数(EF)68%
• 心电图：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~6之ST段压低≥0.05mv

中医诊断

心悸，瘀血阻滞

治疗方案