医案整理

基本信息

• 患者姓名：宋某
• 性别：女
• 年龄：69岁
• 初诊日期：2005年9月16日

主诉

腹胀痛1年余，加重1周。

初诊信息

1. 病史

• 病程：1年多前出现腹胀痛，下午重，上午稍轻。
• 加重情况：近1周几乎天天腹胀痛，先痛后胀，有肠鸣音，胀痛时不能吃饭，眠差，食欲一般，腹痛时欲大便，小便可。
• 既往史：有肾积水（少量）、肾结石病史。

2. 体征

• 舌象：舌质红，舌苔白厚，中间有裂纹。
• 脉象：脉沉滞。

3. 诊断

• 诊断：腹痛
• 辨证：血瘀气滞，腹气不通。

4. 治疗方案

• 方剂：丹参饮合灵丑丸
• 药物：
  • 丹参 30g
  • 檀香（后下） 3g
  • 砂仁（后下） 3g
  • 五灵脂 10g
  • 炒二丑 6g
• 煎服方法：6剂，水煎服，日1剂。

二诊信息

1. 服药后反应

• 症状改善：服药后腹胀痛消失，食欲不振，口干，无噫气及泛酸，大小便正常。
• 舌象：舌质红，舌苔白略厚。
• 脉象：脉沉滞。

2. 治疗方案调整

• 方剂：保和丸减味
• 药物：
  • 炒麦芽 20g
  • 炒山楂 15g
  • 炒神曲 10g
  • 陈皮 10g
  • 炒卜子 10g
• 煎服方法：6剂，水煎服，日1剂。

3. 治疗结果

临床治愈。

按语

患者腹胀痛1年余，下午重，肠鸣，腹痛即便，先痛后胀，乃胃肠血瘀气滞，腑气不通。正虚不着，邪实不重，治以化瘀为主，理气通腑为辅，巧施灵动法，用丹参饮加味；继用保和丸减味以善其后。此证较单一，方不驳杂，一战而捷。