医案9

患者信息

• 姓名：王某某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 就诊时间：2011.03.07

主诉

胸闷、心慌，心前区隐痛5个月。

现病史

患者5个月前劳累后出现胸闷、心慌，阵发性心前区隐痛，头晕耳鸣，乏困思睡，心烦少寐，纳可，夜尿2次，大便调。

既往史

• 糖尿病史：10年余，现服二甲双胍片、瑞格列奈片，空腹血糖57mmol/L,餐后2小时血糖812mmol/L。
• 高血压病史：20年，现服硝苯地平控释片，血压控制在120~140mmHg。
• 过敏史：否认药物、花粉、食物等过敏史。

体格检查

• 血压：150/90mmHg
• 心音：可
• 心律：齐
• 心率：68次/分
• 双下肢：无水肿
• 舌象：暗红，苔白厚腻
• 脉象：沉弦

辅助检查

• 心电图：窦性心律，ST-T改变

中医诊断

• 诊断：胸痹心痛
• 证候诊断：痰浊阻滞

西医诊断

• 冠心病
• 心绞痛
• 糖尿病
• 高血压病

治疗方案