中医医案

基本信息

• 患者姓名：张××
• 性别：男
• 年龄：25岁
• 初诊日期：1978年4月2日

主诉

发热、咳嗽、咯痰已有3日，时恶寒身痛，胸闷疼痛，口干欲饮，便干，体温39.5℃。

体征

• 体温：39.5℃
• 白细胞总数：13400
• 中性粒细胞比例：64%
• 胸部透视：右下肺炎

舌象与脉象

• 舌质：微红
• 舌苔：薄黄有津
• 脉象：微浮而弦

诊断

风寒化热，痰热交阻肺部，清肃失司

治疗方案