赵某某医案
基本信息
- 患者姓名：赵某某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 就诊时间：2010.04.30
主诉
失眠、头晕3月余。
现病史
近3月余，患者自觉心烦失眠，心悸，伴头晕，情绪急躁易怒，胃脘不适，纳差，呃逆，二便尚调。
既往史
- 高血压病史：20余年，口服尼莫地平片，每次20mg,3次/日，血压控制平稳。
- 过敏史：否认药物、花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：150/90mmHg
- 听诊：心音低，心律不齐，心率：70次/分，可闻及早搏2~4个/分。
- 舌象：暗红，苔白厚
- 脉象：弦滑
辅助检查
- 心电图：心肌缺血
中医诊断
- 不寐
- 心悸
证候诊断
阴虚阳亢，心胃不和
西医诊断
- 冠心病
- 心律失常
- 高血压病