中医医案

患者信息

  • 姓名:某某
  • 性别:男
  • 年龄:2岁
  • 初诊日期:2008年11月25日

主诉

咳嗽10余日

现病史

  • 发病时间:10余日前
  • 主要症状:咳嗽、发热、流涕
  • 诊断:支气管肺炎
  • 治疗情况:抗感染、抗病毒、扩张气管、化痰等治疗1周,热退
  • 当前症状:仍咳嗽,伴阵发性喉中痰鸣,活动及夜间痰鸣加剧,便溏,3~4次/日,且阵发性剧咳,纳食差

体征

  • 体温:37.2℃
  • 双肺呼吸音粗
  • 听诊:可闻口痰鸣音及少许湿罗音
  • 心率:100次/分
  • 腹部查体:无异常
  • 舌象:舌淡苔薄白
  • 指纹:淡

诊断

证属:内伤咳嗽(痰湿蕴肺)

治疗方案

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