于某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：35岁
• 初诊日期：2000年11月6日

主诉

肝区胀痛1年余。

现病史

• 病程：3年前体检时发现血转氨酶偏高，B超示“脂肪肝”，未治疗。
• 症状：一年前无明显诱因出现肝区胀痛，经西药治疗效果不佳。
• 当前症状：
  • 右侧胁肋部胀痛
  • 右上腹不适
  • 乏力
  • 胃胀满
  • 纳差
  • 眠可
  • 二便尚调

舌脉象

• 舌象：舌暗红
• 苔象：苔薄白
• 脉象：脉弦细

辅助检查

• B超：显示“脂肪肝”

中医诊断

• 诊断：胁痛（肝气郁滞）

西医诊断

• 诊断：脂肪肝

治疗方案