中医医案整理
患者信息
- 姓名：刘某某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 就诊日期：2011年11月1日
- 就诊科室：门诊
主诉
头痛反复发作3个月。
病史
- 初诊：近3个月来，患者因工作紧张疲劳常感头痛，每周发作3~4次，每次持续数小时或十数小时，服用对乙酰氨基酚或休息可以缓解。近1个月来病情加重，几乎每天均有头痛发生，缓解时间较短。曾于齐鲁医院做颅脑CT未见异常。
- 二诊：头痛渐减，发作次数减少，疼痛程度减轻。
- 三诊：近1周未发生头痛，但昨日因受风后又感头痛，程度较轻。
- 四诊：头痛未再发作，但近日因琐事烦扰，睡眠欠安，胃脘稍有不适，反酸。
体征
- 初诊：双脉沉细，寸脉弱。舌红薄黄苔。
- 二诊：双脉沉尺沉，左尺沉微。舌红薄白苔。
- 三诊：右脉稍弦寸尺沉，左脉细。舌红少苔。
- 四诊：右脉寸尺沉，左脉沉。舌红少苔。
诊断
- 中医：头痛
- 西医：慢性每日头痛
辨证
- 初诊：肾阴阳俱虚，血滞脉络。
- 二诊：肾阴阳俱虚，血滞脉络。
- 三诊：肾阴阳俱虚，血滞脉络。
- 四诊：肾阴虚，肝阳上亢，胃气不和。