医案整理
基本信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：13岁
- 职业：学生
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1990年7月8日
主诉与现病史
- 主诉：腹痛、腹泻3天。
- 现病史：
- 3天前因进不洁食物后出现腹痛，腹泻黄色水样便，便后腹痛缓解，无脓血、里急后重及恶心呕吐。
- 自服“藿香正气液”、“诺氟沙星”等治疗，效不显。
- 继之出现发热（体温38.2℃），腹泻次数增多，每日约10余次。
- 查血常规：WBC 12.1×10*9/L、N 0.80；大便常规：黄色水样便，黏液少许，RBC（-）、WBC（+++），未见吞噬细胞。
- 诊断：“急性肠炎”，医嘱住院治疗，家属未同意而来向余求治。
现在症
- 腹痛，腹泻黄色水样便，兼夹少量黏液，每日约10余次，便后痛减，伴肛门灼热，发热口渴，不思饮食，倦怠乏力，小便黄。
- 体温：38.5℃
- 精神状态：精神差，轻度脱水貌
- 体征：下腹轻微压痛，无反跳痛，肠鸣活跃（8~10次/分）
- 舌象：舌质红，苔黄腻
- 脉象：脉滑数
西医诊断
- 急性肠炎
中医诊断
- 泄泻
辨证
- 证型：湿热内蕴，传化失常