杜某医案
基本信息
- 患者姓名：杜某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2010年3月23日
主诉与现病史
- 主诉：胁痛，身黄，目黄，小便黄3天。
- 现病史：患者3天前无明显诱因出现胁痛，身黄，目黄，小便黄，口苦。在市某医院诊断为：①急性黄疸型肝炎（戊肝）。②急性梗阻型胆管炎。
就诊情况
- 就诊目的：求中医诊治。
症状与体征
- 症见：胁痛，身黄，目黄，黄色鲜明，小便黄，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。
- 舌象：舌红，苔黄腻。
- 脉象：脉弦滑数。
- 查体：胆囊点压痛。
- 肝功能：转氨酶升高，总胆红素升高，直接胆红素升高，间接胆红素正常，余无特殊。
辨证分析
- 辨证：患者平素嗜好膏粱厚味，致脾胃运化失职，内生湿热，蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，导致胁痛；湿热中阻，升降失常，故口苦纳呆，恶心呕吐；湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故溲黄、黄疸；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之证。
- 证属：肝胆湿热型胁痛。