医案整理
基本信息
- 患者姓名：滕某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2014年5月21日
主诉与病史
- 主诉：胃脘痛，每因饮食油腻而诱发。
- 伴随症状：晨起恶心，口干口苦，口中黏腻，嗳气，心烦，大便不爽。
- 既往史：4年前开始出现上述症状。
体征与检查
- 腹部检查：腹部平坦，触诊柔软，剑突下轻度压痛，莫菲征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛。
- 辅助检查：
- 胃镜检查：慢性浅表性胃炎；十二指肠球部溃疡。
- 胃幽门螺杆菌检查：阳性。
中医诊断
- 诊断：胃痛（肝郁脾虚，湿热内蕴，胃失和降）。
西医诊断
- 诊断：慢性浅表性胃炎；十二指肠溃疡。