医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭某
- 性别：男
- 年龄：7岁8个月
- 就诊日期：2005年9月23日
主诉
注意力不集中、多动6年余。
现病史
- 患儿自小多动，难以安静，入学后表现尤甚。
- 注意力不能集中，小动作不断，难以主动完成家庭作业，常丢三落四。
- 不怕危险，脾气较大。
- 在外院诊断为注意力缺陷多动障碍，韦氏智测示：智力商数95。
- 予中药安神定志，疗效不佳。
- 后加服利他林5mg口服，2次/日（早、中各1次)，服药1周来诊。
- 家长诉近1周注意力不集中、多动均有改善，能完成作业，就诊时能安静回答问题。
查体
- 舌红，苔黄稍腻。
中医诊断
- 诊断：脏躁
辨证
- 辨证：痰火内扰