中医医案
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：女
- 年龄：78岁
- 入院日期：2015年12月11日
既往病史
- 冠心病
- 骨质疏松
- 慢性支气管炎
- 乙肝肝硬化失代偿期
主诉
- 反复双下肢浮肿1年余，加重5月，伴腹胀3月
病史
- 2015年12月11日入院前，患者1年多前出现下肢浮肿，在当地医院住院利尿对症治疗后症状可改善，后因症状反复间断门诊治疗。
- 2015年7月，下肢浮肿加重，腹部彩超检查提示：肝硬化，门静脉高压，脾大，腹水，脾静脉、门静脉增宽。
- 2015年8月，乙肝病毒标志物阳性，明确诊断“乙肝肝硬化失代偿期”。
- 2015年9月，双下肢浮肿加重，伴腹胀，门诊治疗，症状改善不明显。
- 2015年10月25日，因发热、气促腹胀1天，在当地医院诊断为：肺部感染，慢性支气管炎，乙肝肝硬化失代偿期，经抗感染、对症支持治疗后症状改善出院。
- 出院后腹胀、双下肢浮肿反复，于2015年12月11日再次住院。
入院症见
- 精神疲倦，乏力
- 腹胀，进食后尤甚
- 纳差
- 咳嗽气促
- 咯少量黄色粘痰
- 双下肢浮肿
- 小便短少
- 肝掌(+)，腹部膨隆，移动性浊音(+)，腹水大量
- 双下肢轻-中度可凹性水肿
- 舌暗红，苔白腻，脉结
辅助检查
- 胸部X线摄片检查提示：胸腰椎骨质疏松，脊柱胸腰段多发椎体压缩变扁。
- 心电图示：快心室率房颤伴室内差异传导。
- 腹部超声检查示：肝硬化，门静脉高压，腹腔大量积液。
- 血清生化学检查提示：白蛋白(Alb)：22.4g/L，凝血酶原活动度(AT)：47.3%，总胆红素(TBil)：48.5μmol/L，钾(K+)：3.13mmol/L。
- 外周血象提示：白细胞(WBC)：3.13×109/L，血红蛋白(Hb)：90.0g/L，血小板计数(BPC)：57.0×109/L。
- 乙肝病毒标志物阳性。