医案整理
基本信息
- 患者姓名：张××
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 籍贯：宝鸡县蟠龙乡钟楼寺
- 就诊日期：2002年7月8日
初诊
1. 病情描述
- 主要症状：头痛、头晕、恶寒、发烧、出汗、心慌、心跳、闷气
- 检查结果：
- 体温：38.2℃
- X线透视：左心室稍扩大
- 心电图：低电压，T波低平
- 听诊：心率110次/分，第一心音减弱
- 诊断：细菌性心肌炎
2. 体征
- 精神状态：疲倦
- 呼吸：气粗
- 咽喉：红肿
- 面色：发白
- 脉象：浮数
- 舌象：苔薄黄，质红
3. 辩证分析
- 证型：热心痹
- 病因：外感温热之邪，发热微恶寒，温热之邪内含于心，心脉被阻，故症见胸闷、心慌、心跳、汗多。温邪上受，首先犯肺，故见气短气粗，咽喉疼痛。