医案整理
基本信息
- 患者姓名：夏某
- 性别：男
- 年龄：92岁
- 初诊日期：1992年9月23日
主诉与病史
- 主诉：经常口干便秘，寐况欠佳多年，痰多半月。
- 病史：政治运动中曾被关押9年，因受刑致两下肢不能行走，但仍作诗写文章。近些年来常感口干，偶有心悸、寐差、便秘。此次因来杭捐画，半月中感痰多，咯吐欠畅。
诊查
- 体态：坐位于轮椅中，形体偏瘦
- 牙齿：尚坚而未脱
- 思维：清晰
- 口觉：干
- 痰：多，色白，咯吐欠畅
- 寐况：欠佳
- 大便：便秘
- 舌象：绛少津
- 脉象：细弦
辨证
- 中医诊断：
- ①虚劳（阴虚精亏）
- ②便秘（阴血虚少）
- ③少寐（阴亏火亢）
- ④感冒（外感风寒）
- 西医诊断：
- ①失眠
- ②便秘
- ③上感