医案整理
患者信息
- 姓名：洪某
- 性别：女
- 年龄：17岁
- 职业：学生
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2003年11月10日
主诉
发现“大三阳”7个月。
现病史
- 7个月前：学校体检时发现HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)，肝功能正常，无明显自觉症状，未予诊治。
- 2003年11月3日：乐山某医院复检肝功能：TBIL 11.6μmol/L、DBIL 4.1μmol/L、TP 74g/L、ALB 45.7g/L、A/G 1.6、ALT 12U/L、AST 30U/L、GGT 29U/L、ALP 33U/L; HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-前S1Ag(+)。
- 2003年11月10日：向余求治。
现症
- 无明显不适，精神、饮食、睡眠、大便均正常，小便时黄。
- 舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
西医诊断
- 慢性乙肝病毒携带者
中医诊断
- 待诊
辨证
- 湿热疫毒内蕴