医案整理
基本信息
- 患者姓名：范某
- 性别：男
- 年龄：7岁
- 职业：学生
- 就诊时间：1997年5月9日
- 就诊医院：峨眉山市某医院
主诉与现病史
- 主诉：目黄、身黄、小便黄5天。
- 现病史：患者5天前无明显诱因出现目黄、身黄、小便黄，伴乏力、纳呆。到村医疗站就诊，考虑为“肝炎”，建议去上级医院检查。次日到峨眉山某医院就诊，行肝功能、乙肝病毒血清标志物检查，诊断为“急性黄疸性肝炎（乙型）”，未经治疗。5月8日到我院就诊，行肝功能、肝炎病毒血清标志物、B超等检查，次日即到肝病专科向余求治。
现在症
- 身目发黄、小便黄如浓茶
- 纳呆，体倦乏力，厌油，睡眠较差
- 无肝区疼痛、发热、腹泻、呕吐等症
- 舌质红，苔黄腻，脉滑数
- 精神差，全身皮肤、巩膜黄染、色泽鲜明如橘，肝区叩痛，肝浊音界不增大，脾未扪及
既往史
- 无HBV感染史
辅助检查
- 肝功能：TBIL 73μmol/L、DBIL 41μmol/L、TP 65g/L、ALB 35g/L、A/G 1.2、ALT 475U/L、AST 342U/L、GGT109U/L
- 肝炎病毒血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、抗 HBc-IgM(+)，HBV-DNA(+)
- B超：肝脾未见异常
西医诊断
- 急性黄疸型乙型肝炎
中医诊断
- 黄疸
辨证
- 湿热疫毒内蕴，湿热并重