医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 初诊日期：2005年1月19日
主诉与病史
- 主诉：体质虚弱，形体偏瘦（体重43kg），萎缩性胃炎伴Hp感染，胆汁反流，纳食差，胃脘不适，时有泛酸，进食油腻食物时加重，消瘦，乳腺小叶增生，性情急躁，腰酸腿软，尿频，怕冷，尤以下肢为甚，易出汗，双目干涩，夜寐欠佳，时有早搏，颈椎病。
- 既往史：萎缩性胃炎，伴Hp感染，胆汁反流。
体征
- 舌象：舌偏红
- 苔象：苔薄黄
- 脉象：脉细
诊断
- 中医诊断：阴阳两虚，脾肾不足
- 西医诊断：萎缩性胃炎，Hp感染，胆汁反流，乳腺小叶增生，更年期综合征，颈椎病
辨证分析
- 病因：先天禀赋薄弱，后天失于调补
- 病机：肾之阴阳不足，肾气不固，脾土薄弱，运化不健，肝失涵养，心神失养
- 症状分析：
- 腰酸腿软，尿频，怕冷，尤以下肢为甚：肾气不固
- 胃脘常觉不适，纳食差，形体偏瘦：脾土薄弱
- 易出汗，天癸渐竭：肝木横行无制
- 胆汁反流，时有泛酸：肝失涵养，肝气不舒
- 夜寐欠佳，时有早搏：阴血不足，心神失养
- 舌偏红，苔薄黄，脉细：阴虚之象