聂某医案

一诊信息

• 患者信息：聂某，男，20岁。
• 初诊日期：2014年10月15日。
• 主诉：水肿2个月余。
• 现病史：
  • 2014年8月劳累后颜面双下肢肿，就诊于“天津医科大学第二医院”，尿PRO:(3+),BLD:(2+)。
  • 2014年9月9日于“天津医科大学总医院”住院治疗，肾穿刺示：膜性肾病Ⅱ期，尿常规：PRO:(3+),BLD:(3+),24h尿蛋白定量：6.7~12g,考虑“原发性肾病综合征”，予甲泼尼龙片32mg、每日1次，吗替麦考酚脂500mg、每日2次，治疗，病情尚稳定，为进一步治疗，遂就诊。
• 现症：
  • 颜面及双下肢肿。
  • 大便日1行，小便少，夜尿1次。
  • 舌澹暗苔白，脉沉细。
  • BP:130/95mmHg。
• 检查结果：
  • 2014年9月22日肾穿刺示：膜性肾病Ⅱ期。
  • 2014年9月7日双肾B超：双肾实质弥漫病变。
  • 2014年9月30日24h尿蛋白：9.255g。
  • 血STP:53g/L, A:28g/L, G:25g/L, y-GT:51U/L, TG:1.4mmol/L, T-CHO:9.9mmol/L, BUN:5.2mmol/L, Cr:66μmol/L, UA:273μmol/L。
  • 2014年10月13日尿常规：PRO:(3+),BLD:(3+),上皮细胞：32.8u/μl,白细胞：23.8/μl。
  • 24h尿蛋白定量：10.57g。

中医诊断

• 诊断：水肿。

证候诊断

• 证候：肾虚血瘀水湿内停。

西医诊断

• 诊断：慢性肾炎。

辨证分析

• 分析：患者先天禀赋不足，肾气亏虚，不能化气行水，水湿内停，泛溢肌肤则水肿。

治疗方案