李某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 58岁
- 职业: 干部
主诉及病史
- 主诉: 头晕、胸闷伴心前区疼痛3年
- 检查: 心电图、心彩超均无明显改变
- 就诊时间: 1999年2月9日
临床表现
- 面色: 灰暗
- 精神状态: 欠佳
- 血压: 23/14kPa
- 心前区疼痛: 放射至左肩
- 舌象: 舌苔白厚腻，舌质稍胖而紫暗，有齿痕
- 脉象: 左手脉弦而涩，右手脉弦而滑
- 实验室检查: 甘油三酯1.90mmol/L，总胆固醇6.24mmol/L
- 症状: 疼重时出现心悸气短，汗出无力，胸闷，痰多（白粘痰），胃不适
辨证分析
- 辨证: 痰瘀闭阻，痰盛于瘀，心阴亏虚，气血失畅
- 依据:
- 心阴亏虚: 汗出、气短
- 痰涎壅盛: 大量的白粘痰，右手脉弦而滑
- 气滞血瘀: 不通则痛，左脉弦而涩，舌质紫暗
- 脾胃不和: 脾失健运，湿难以化，痰涎壅盛，胃部不适
- 阳微阴弦: 心阴亏虚，气滞血瘀，气血失畅
- 顽痰生怪疾: 痰瘀闭阻经络，气血受阻