万某医案

基本信息

• 患者姓名：万某
• 性别：男
• 年龄：66岁
• 入院日期：2014年6月24日
• 主要症状：咳嗽，咳白色泡沫样痰，乏力，活动后呼吸困难，纳差，眠差

体征与检查

• 查体：双下肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿
• 辅助检查：肺部CT示：两肺间质性肺炎，肺间质纤维化；继发性支气管扩张；三尖瓣膜钙化

初步治疗

• 治疗措施：吸氧，左氧氟沙星、阿奇霉素抗感染，参麦针以益气养阴补肺肾
• 病情变化：1周后患者病情无改善

会诊与辨证

• 会诊医生：王胜利主任医师
• 辨证：脾虚湿盛，肺失宣降

治疗方案