医案整理

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：54岁
• 职业：干部
• 会诊日期：1992年9月8日

主诉

咳嗽气促、气短5年半，加重1年。

病史

1987年初，患者不明原因出现发热咳嗽，未予重视，后常咳嗽，咯吐白色痰涎，稍事活动即觉胸闷、气短汗出，经常低热。经多家医院中西医治疗，均无效。近1年来上症加重，患者不能行走，动则气促，咳嗽气逆加剧，整日只能斜倚病榻，平卧则咳喘加重，呼吸困难。

体征

• X线片：两肺中下野组织3/5明显纤维化伴感染。
• 体态：体瘦
• 面色：颜面潮红
• 呼吸：需张口抬肩、鼻翼翕动以助呼吸
• 唇色：口唇紫暗，手指杵状
• 咳嗽：时咳嗽，其声不扬，咯吐稀白痰涎，或黄白相兼，不甚爽利
• 下肢：双下肢微肿
• 心脏：(-)
• 肺部：双肺中下可闻及干湿鸣音
• 自觉症状：颜面、双耳潮热时发，心悸，自汗盗汗，长期低热，胸闷脘胀，纳少口苦，右胁时痛，放射至右肩背，阵发性心前区刺痛，下肢肌肉痛无定处，局部略热，肌肉略硬，皮肤未见明显异常，视物不清、如隔翳膜
• 舌象：舌澹红略暗，苔薄白润
• 脉象：脉细弦数

西医诊断

1. 慢性支气管炎
2. 慢性间质性肺炎，肺纤维化
3. 冠心病，心绞痛
4. 皮肌炎
5. 慢性胆囊炎
6. 白内障

中医诊断

• 证属：咳嗽上气，阳虚痰饮

治疗方案