张某 溃疡性结肠炎医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 职业：工人
- 就诊日期：2005年9月10日
主诉
大便次数增多，便中夹杂黏液脓血，时常发作已10年。
病史
- 发病时间：10年前
- 诱因：无明显诱因
- 症状：大便次数增多，呈黏液状并夹杂有脓血
- 治疗情况：曾用柳氮磺胺吡啶等西药治疗，病情可得控制，但停药后即复发
- 诊断：慢性溃疡性结肠炎
现病史
- 大便次数：每日晨起即大便，日4~5次，不成形
- 大便性状：夹有脓血黏液
- 伴随症状：里急后重感，脐周与下腹疼痛，腹部发凉，手足欠温，饮食减少，睡眠尚可，面色苍白
- 舌象：舌质澹，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻
- 脉象：脉沉细
- 辅助检查：结肠镜示：慢性溃疡性结肠炎
中医诊断
- 诊断：痢疾（脾肾阳虚，气血瘀滞）
西医诊断
- 诊断：慢性溃疡性结肠炎