黄某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊时间：2013年1月21日
主诉
反复便血3年，加剧4个月。
病史
- 2010年1月：因便次增多，每日4~5次，便血，里急后重，在广州中山一院痔科治疗，诊断为“溷合痔”，予以痔动脉套扎术。术后患者便血未止，便次未减少，且里急后重感加重，时有腹痛，遂又在消化内科住院治疗，予以肠镜检查提示：溃疡性直肠炎。予以泼尼松、艾迪莎（美沙拉嗪）口服，并口服中药，治疗后症状时缓时剧。
- 近4个月：患者无明显诱因下便血再次加剧，大便有赤白黏冻，肛门灼热感，腹胀腹痛，里急后重。服用艾迪莎无效。
刻诊
- 症状：夜寐不安，胃纳不佳，小便正常。
- 舌象：舌胖，苔薄黄腻。
- 脉象：脉沉弦。
- 辅助检查：广州中山一院肠镜：溃疡性直肠炎。
- 既往史：
- 高血压病史：7年，平时服用替米沙坦，血压控制良好。
- 肺结核病史：23岁时患肺结核，治疗后缓解。
- 病毒性乙型肝炎病史：5年。
诊断
- 中医诊断：痢疾。
- 西医诊断：溃疡性直肠炎。
- 辨证：脾虚湿热下注。