医案整理

一诊

日期：十月十一日

病情描述： 伏暑夹湿，已逾三候，发表攻里之剂备尝。大便仅下薄水，四肢转为清厥，肌肉瘦削，烦躁求食，咳嗽不爽，小便浑浊，脉情软数，舌澹滑，暑湿郁伏，昭然可见。邪未透达，正已转溃。

处方：

• 米泔水浸苍术一钱五分
• 姜川连八分
• 姜竹茹四钱
• 竹半夏二钱四分
• 白茯苓四钱
• 象贝母三钱
• 杏仁泥五钱
• 蒌仁泥四钱
• 薏米仁五钱

二诊

日期：十月十二日

病情描述： 颈项之间，白瘖略见数粒，舌苔灰澹带滑，脉依然软数。据述服昨方，身得微汗，大便下垢颇多，身热转扬，已能安静片刻，此虽佳兆，然伏暑夹湿，淹缠三候，中气已虚，阳明暑湿之邪乘此盘踞不化也。

处方：

• 老苏梗二钱五分
• 佩兰叶三钱
• 广佛手三钱
• 米泔水浸苍术一钱五分
• 姜川连八分
• 姜竹茹四钱
• 白杏仁四钱
• 象贝母三钱
• 蒌仁泥五钱
• 天竺黄片一钱五分
• 生紫菀二钱
• 枇杷叶四张

三诊

日期：十月十三日

病情描述： 凡暑湿夹热，热势往往不易外扬。今伏暑邪陷三阴，热不甚，寒亦不甚，四肢清厥，便下稀水，烦躁求食，羸瘦眶陷，若再寒下，益伤胃气，而欲邪之外透难矣，所以变攻为守，冀其胃气来复。自进苦辛芳澹醒胃之剂，大便日行一次，粪汁转多。胃气醒，则伏邪自易轻透，颈项白瘩颗粒渐多，虽色泽不润，未始非邪之出路也。脉情细数，略有弦意，舌苔根腻略化，而边尖红刺颇多，津气戕伤，势所难免。当于透邪之中参以清气养津，以冀化险为夷。

处方：

• 鲜金斛四钱
• 鲜芦根一两
• 生米仁五钱
• 方通草八分
• 白杏仁四钱
• 川象贝各三钱
• 蒌仁泥五钱
• 白茯苓五钱
• 广佛手三钱
• 枇杷叶四张

四诊

日期：十月十四日

病情描述： 三日来神情已安，脉之弦意亦缓，头项胸脘白痦渐次透绽，虽色泽枯润不一，而咳嗽已爽，大便通畅，暑湿伏邪渐有出路，形神色脉均佳，可无大碍也。

处方：

• 鲜金斛四钱
• 鲜芦根一两
• 生米仁六钱
• 白杏仁四钱
• 炙橘白一钱五分
• 广佛手三钱
• 小青皮一钱
• 奎白芍二钱

五诊

日期：十月十五日

病情描述： 精神渐佳，便亦通畅，饮食睡眠均渐照常，白瘖渐还，若肌体消瘦，惟有善调以充养之耳。

处方：

• 前方去鲜芦根、蒌仁泥
• 加生谷芽五钱

按语

本证初起是外感暑邪、湿热内伏的证候，前医先用发表，原则上没有错，但是本证除表证外，还有暑湿内伏，当用微辛以透表，过于辛温则很易劫液夺津，助长邪热的发展。接着又用硝黄峻下，这也是伏暑夹湿者所忌。因为湿未化，热未成实，与阳明腑证不同，硝黄并无宣化暑湿的作用，所以泻后徒伤胃气，大便尽下稀水，而暑湿之邪反而盘踞不化。一再误治，邪未达泄，正已先溃，因而没有能力鼓邪外出了。在这正不胜邪之时，宋爱老认为关键“全在醒其胃气”，于是用苦辛芳澹醒胃之剂，药后胃气苏醒，正气来复，暑湿伏邪得到透泄，湿滞亦能磨荡而下，大便转为一日一次。同时身得微汗，白瘩渐次透出，肺胃伏邪从此上下分消。本证并未用发表、攻里的药物，而收到了表里两撤之功，主要是抓住了病机，掌握了主要矛盾，才能使病情得到转机。