医案整理

一诊信息

• 患者信息：樊某某，女，42岁
• 初诊日期：2003年1月15日
• 发病节气：大寒前5天
• 主诉：胸闷、心慌、气短半年
• 现病史：半年前因感冒引起胸闷、心慌、气短，在某医院诊断为“病毒性心肌炎”，给予西药营养心肌等治疗，无显效。纳食一般，夜休差，二便尚调，欲求中医治疗。
• 诊查：舌质红苔薄白，脉沉细
• 实验室检查：柯萨奇病毒(+)
• 中医诊断：心悸（血瘀心悸）
• 西医诊断：病毒性心肌炎
• 辨证论治：气血不足，心脉痹阻
• 治则治法：益气养血，活血宣痹
• 方剂：养心活血汤
  • 黄芪30g
  • 丹参15g
  • 沙参30g
  • 郁金10g
  • 赤芍10g
  • 川芎10g
  • 元胡10g
  • 生地10g
  • 连翘15g
  • 板蓝根30g
  • 茵陈15g
  • 生山楂30g
  • 酸枣仁30g
  • 夜交藤30g
  • 阿胶12g(烊化)
• 其他治疗：复方丹参滴丸，10粒，每日3次，口服
• 医嘱：畅情志，注意休息

二诊信息

• 复诊日期：2003年2月9日
• 发病节气：立春后5天
• 病情：胸闷、心慌、气短无明显改善，夜休差，纳食一般
• 诊查：舌质澹红，舌苔白，脉沉细
• 复诊辨证论治：气滞血瘀，加强宽胸理气，活血通络，清热解毒之力
• 方剂：血府逐瘀汤
  • 柴胡10g
  • 牛膝10g
  • 桃仁10g
  • 红花10g
  • 当归10g
  • 川芎10g
  • 赤芍10g
  • 生地10g
  • 枳壳10g
  • 桔梗10g
  • 丹参30g
  • 瓜蒌30g
  • 薤白30g
  • 金银花30g
  • 连翘30g
  • 板蓝根30g
  • 淫羊藿30g
  • 黄芪30g
  • 女贞子30g
  • 甘草10g
• 复诊医嘱：避风寒，畅情志，适劳逸

三诊信息

• 三诊日期：2003年3月12日
• 发病节气：惊蛰后6天
• 病情：临床症状明显减轻
• 诊查：舌质澹红，舌苔薄白，脉沉细
• 复诊辨证论治：效不更法，虑其日久瘀甚，加强化瘀通络力度
• 方剂：血府逐瘀汤
  • 柴胡10g
  • 牛膝10g
  • 桃仁10g
  • 红花10g
  • 当归10g
  • 川芎10g
  • 赤芍10g
  • 生地10g
  • 枳壳10g
  • 桔梗10g
  • 丹参30g
  • 乌蛇10g
  • 桂枝15g
  • 金银花30g
  • 连翘30g
  • 板蓝根30g
  • 淫羊藿30g
  • 黄芪30g
  • 女贞子30g
  • 甘草10g
• 治疗结果：好转

按语

• 患者因感冒引起胸闷、心慌、气短，诊断为病毒性心肌炎，经益气养血、活血宣痹治疗后，症状有所改善，但未见明显好转。复诊时辨证为气滞血瘀，加强宽胸理气、活血通络、清热解毒之力，症状进一步减轻。