医案整理
患者信息
- 姓名：马某某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 住院号：11651
- 初诊日期：1981年9月12日
主诉
患者三天前因受凉感冒，出现头痛、咳嗽、发热无汗。昨晚又食剩鱼及少量酒，即觉胃痛，服用“胃舒平”后疼痛缓解。今天清晨突然脐腹疼痛难忍，下痢粘冻，里急后重，伴发热、无汗、头痛、四肢酸软、口干喜热饮、不思食，但无呕吐，形体消瘦。
体征
- 舌象：舌质偏红，苔薄微黄
- 脉象：脉细弱
- 大便常规：红细胞2-3/HP，白细胞10-15/HP，巨噬细胞0-3/HP
诊断
- 西医诊断：痢疾
- 中医诊断：体虚外感，饮食不洁，外邪内陷，肠胃受损