陈某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 28岁
• 婚姻状况: 已婚
• 初诊日期: 2011年4月1日

主诉及病史

• 反复闭经: 2年
• 症状: 每服激素后撤药则行经
• 近期症状: 口唇出现须毛，乳房较前变小
• 体重变化: 婚后5年来体质量增加25kg
• 月经史: 12(5/28-90)
• 末次月经: 2011年2月26日至3月1日（黄体酮撤药后行经）

现病史

• 刻下症状: 经水过期未行，经行腹痛而空坠感明显，白带量少；头晕、耳鸣、体虚倦怠、腰酸、足跟痛
• 舌苔脉象: 舌苔薄腻，脉细
• 辅助检查:
  • 血激素检测 (2011年1月):
    • 促黄体生成素 (LH): 9.80U/L
    • 促卵泡成熟激素 (FSH): 4.39U/L
    • 雌二醇 (E2): 25.0pmol/L
    • 睾酮 (T): 0.729nmol/L
    • 胰岛素: 24.07U/L
    • 皮质醇: 46.08nmol/L
  • B超 (2011年2月):
    • 子宫: 44mm×42mm×32mm
    • 右卵巢: 32mm×26mm×31mm
    • 左卵巢: 27mm×23mm×14mm
    • 双卵巢均见多个小卵泡

妇科检查

• 腹胖
• 外阴已婚式
• 阴毛密集，连及肛周
• 脐周少量毛发
• 乳晕长有毛发
• 阴道无异常
• 宫颈轻度糜烂
• 宫体后位略小
• 附件(-)

诊断

• 西医诊断: 多囊卵巢综合征，不孕症
• 中医诊断: 脾虚肝郁，冲任失调

治疗方案