梁×× 医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：38岁
- 职业：工人
- 住址：辽宁省锦西市
- 入院日期：1972年11月
- 主诉：脱肛5年
现病史
- 发病时间：1968年在农村劳动时
- 症状：突然腹痛下坠，随后开始脱肛，脱肛逐渐加重
- 具体症状：腹痛、腹胀，脱出物大小如拳头，用手还纳后，稍增加腹压，下蹲，排便再脱肛
- 特殊情况：如不及时还纳，腹痛加剧
- 诊断：直肠脱垂
既往史
- 疾病史：肠炎，腹泻4-5次/日，每次排便时间15-20分钟
个人史
- 出生地：农村
- 文化程度：六年文化
- 工作经历：自幼务农，19岁进工厂当工人
家庭史
- 记载：无特殊记载
体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：72次/分
- 血压：130/70mmHg
- 白细胞计数：6.000/μl
- 出凝血时间：正常
- 发育：正常
- 营养：一般
- 皮肤粘膜：无出血点和紫斑
- 淋巴结：锁骨上级、腋下淋巴结不大
- 眼睑：轻度浮肿
- 结膜：轻度充血
- 舌苔：黄厚，质红
- 咽部：不充血
- 扁桃体：不大
- 胸廓：对称
- 肺部：呼吸正确
- 心脏：心界不大，音纯、律整
- 腹部：平坦柔软，肝脾均未触及
- 脊柱：正常生理弯曲
- 四肢：各关节活动正常
局部检查
- 肛门：松弛
- 直肠：全层全周脱出肛门11厘米，脱出的直肠后壁双合指诊有弹性，前壁膨胀呈囊状，扪诊有冲击感，可还纳
诊断
- 初步诊断：直肠全层全周脱垂
- 术后诊断：直肠前陷凹滑动疝