肖某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2007年10月9日
主诉
反复咳嗽10年余，加重1周。
现病史
- 自诉：10余年前反复出现咳嗽，咳痰，曾自行口服中药（具体不详），症状时好时坏，未予特殊处理。1周前劳累后再次出现咳嗽加重，痰少，偶见痰黏带血，口干咽燥，无胸闷胸痛，无恶寒发热，无头晕及头痛，无乏力。起病以来精神欠佳，饮食一般，睡眠较差，二便调。
- 既往史：有慢性胃炎病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。
体格检查
- 神清，双眼睑无水肿，血压136/88mmHg。
- 双肺呼吸音粗，左下肺底可闻及少许湿啰音。
- 心率78次/分，律齐，心界无扩大，心脏未闻及明显杂音。
- 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
- 舌红，少苔，脉细数。
辅助检查
- 胸片示双肺纹理增粗，慢性气管炎表现。
辨证分析
- 患者有咳嗽病史10余年，反复发作，病久耗气伤阴，致肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降，致咳嗽、痰少，偶见痰黏带血，口干咽燥等不适，舌苔脉象均为肺阴不足之象。
- 治疗原则：以滋阴润肺、止咳化痰为主。
中医诊断
- 咳嗽-肺肾阴虚
西医诊断
- 慢性支气管炎