中医医案整理

一诊

患者信息：

• 姓名：佟某
• 性别：女
• 年龄：27岁
• 日期：2010年7月28日

主诉： 咳嗽反复发作3月余，夜间加重，遇冷甚。月经后期、量少，纳可，食后打嗝，胃下垂。

舌脉象：

• 舌体胖大有齿痕，苔白
• 脉沉

证属： 痰瘀结滞，脾胃失调

治法： 解郁散滞，和胃化痰，降逆止咳

处方：

• 郁金 10克
• 香附 10克
• 神曲 15克
• 栀子 3克
• 苍术 6克
• 大腹皮 6克
• 陈皮 6克
• 路路通 10克
• 当归 20克
• 柴胡 9克
• 黄芩 6克
• 半夏 3克
• 党参 6克
• 仙鹤草 15克
• 炙甘草 6克
• 28剂

二诊

日期： 2010年8月25日

病情变化： 服药后月经正常，咳嗽、腹胀减轻，易着急，左侧少腹不适。

舌脉象：

• 苔白
• 脉沉

处方：

• 上方减神曲、栀子
• 加枳壳 10克、炮姜 3克
• 14剂

三诊

日期： 2010年9月8日

病情变化： 服药后胃胀减轻，打嗝轻。现：咳嗽时作，咳时胁痛，下午甚。

舌脉象：

• 舌红
• 苔白
• 脉沉

处方：

• 柴胡 9克
• 当归 10克
• 白术 20克
• 白芍 20克
• 茯苓 9克
• 橘红 6克
• 炙甘草 6克
• 前胡 6克
• 白前 6克
• 炮姜 2克
• 厚朴 6克
• 杏仁 3克
• 14剂

四诊

日期： 2010年9月29日

病情变化： 此次月经后期10天，痛经，左少腹隐痛，外感咳嗽。

舌脉象：

• 舌红
• 苔薄
• 脉沉

处方：

• 苏叶 10克
• 香附 10克
• 陈皮 6克
• 白芍 30克
• 甘草 10克
• 桑叶 10克
• 浙贝母 10克
• 前胡 10克
• 蝉蜕 10克
• 木蝴蝶 6克
• 当归 10克
• 7剂

五诊

日期： 2010年10月6日

病情变化： 服药后打嗝基本消除，咳嗽减轻。现：有痰难咳出，时喘息。

舌脉象：

• 舌红
• 苔薄
• 脉沉

处方：

• 炙麻黄 3克
• 麻黄根 3克
• 苏子 10克
• 炒莱菔子 15克
• 葶苈子 10克
• 牛蒡子 10克
• 沙参 30克
• 荆芥 10克
• 前胡 10克
• 白前 10克
• 橘红 10克
• 神曲 15克
• 14剂

六诊

日期： 2010年10月20日

病情变化： 服上药1剂时腿软，心慌。舌下络脉青紫，苔白，脉沉。

处方：

• 仙鹤草 30克
• 桔梗 6克
• 百部 10克
• 紫菀 15克
• 生麦芽 20克
• 郁金 20克
• 佛手 10克
• 香橼 10克
• 路路通 10克
• 莪术 10克
• 当归 10克
• 仙灵脾 15克
• 7剂

七诊

日期： 2010年11月3日

病情变化： 服药后打嗝消。现：咳嗽时作。

舌脉象：

• 舌红
• 苔薄
• 脉沉

处方：

• 上方加蝉蜕 10克、荆芥穗 6克、乌梅 6克
• 14剂

按语

案中取越鞠丸或逍遥散加减治咳嗽，可收化瘀止嗽之殊功。临证凡遇咳嗽时脘腹或胁肋不适者，均可用逍遥散加干姜、细辛、五味子治之，常收效。肝主疏泄，气机畅达，则咳嗽减轻。