中医医案整理

一诊

患者信息:

  • 姓名:佟某
  • 性别:女
  • 年龄:27岁
  • 日期:2010年7月28日

主诉: 咳嗽反复发作3月余,夜间加重,遇冷甚。月经后期、量少,纳可,食后打嗝,胃下垂。

舌脉象:

  • 舌体胖大有齿痕,苔白
  • 脉沉

证属: 痰瘀结滞,脾胃失调

治法: 解郁散滞,和胃化痰,降逆止咳

处方:

  • 郁金 10克
  • 香附 10克
  • 神曲 15克
  • 栀子 3克
  • 苍术 6克
  • 大腹皮 6克
  • 陈皮 6克
  • 路路通 10克
  • 当归 20克
  • 柴胡 9克
  • 黄芩 6克
  • 半夏 3克
  • 党参 6克
  • 仙鹤草 15克
  • 炙甘草 6克
  • 28剂

二诊

日期: 2010年8月25日

病情变化: 服药后月经正常,咳嗽、腹胀减轻,易着急,左侧少腹不适。

舌脉象:

  • 苔白
  • 脉沉

处方:

  • 上方减神曲、栀子
  • 加枳壳 10克、炮姜 3克
  • 14剂

三诊

日期: 2010年9月8日

病情变化: 服药后胃胀减轻,打嗝轻。现:咳嗽时作,咳时胁痛,下午甚。

舌脉象:

  • 舌红
  • 苔白
  • 脉沉

处方:

  • 柴胡 9克
  • 当归 10克
  • 白术 20克
  • 白芍 20克
  • 茯苓 9克
  • 橘红 6克
  • 炙甘草 6克
  • 前胡 6克
  • 白前 6克
  • 炮姜 2克
  • 厚朴 6克
  • 杏仁 3克
  • 14剂

四诊

日期: 2010年9月29日

病情变化: 此次月经后期10天,痛经,左少腹隐痛,外感咳嗽。

舌脉象:

  • 舌红
  • 苔薄
  • 脉沉

处方:

  • 苏叶 10克
  • 香附 10克
  • 陈皮 6克
  • 白芍 30克
  • 甘草 10克
  • 桑叶 10克
  • 浙贝母 10克
  • 前胡 10克
  • 蝉蜕 10克
  • 木蝴蝶 6克
  • 当归 10克
  • 7剂

五诊

日期: 2010年10月6日

病情变化: 服药后打嗝基本消除,咳嗽减轻。现:有痰难咳出,时喘息。

舌脉象:

  • 舌红
  • 苔薄
  • 脉沉

处方:

  • 炙麻黄 3克
  • 麻黄根 3克
  • 苏子 10克
  • 炒莱菔子 15克
  • 葶苈子 10克
  • 牛蒡子 10克
  • 沙参 30克
  • 荆芥 10克
  • 前胡 10克
  • 白前 10克
  • 橘红 10克
  • 神曲 15克
  • 14剂

六诊

日期: 2010年10月20日

病情变化: 服上药1剂时腿软,心慌。舌下络脉青紫,苔白,脉沉。

处方:

  • 仙鹤草 30克
  • 桔梗 6克
  • 百部 10克
  • 紫菀 15克
  • 生麦芽 20克
  • 郁金 20克
  • 佛手 10克
  • 香橼 10克
  • 路路通 10克
  • 莪术 10克
  • 当归 10克
  • 仙灵脾 15克
  • 7剂

七诊

日期: 2010年11月3日

病情变化: 服药后打嗝消。现:咳嗽时作。

舌脉象:

  • 舌红
  • 苔薄
  • 脉沉

处方:

  • 上方加蝉蜕 10克、荆芥穗 6克、乌梅 6克
  • 14剂

按语

案中取越鞠丸或逍遥散加减治咳嗽,可收化瘀止嗽之殊功。临证凡遇咳嗽时脘腹或胁肋不适者,均可用逍遥散加干姜、细辛、五味子治之,常收效。肝主疏泄,气机畅达,则咳嗽减轻。

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