中医医案整理
一诊
患者信息:
- 姓名:佟某
- 性别:女
- 年龄:27岁
- 日期:2010年7月28日
主诉: 咳嗽反复发作3月余,夜间加重,遇冷甚。月经后期、量少,纳可,食后打嗝,胃下垂。
舌脉象:
- 舌体胖大有齿痕,苔白
- 脉沉
证属: 痰瘀结滞,脾胃失调
治法: 解郁散滞,和胃化痰,降逆止咳
处方:
- 郁金 10克
- 香附 10克
- 神曲 15克
- 栀子 3克
- 苍术 6克
- 大腹皮 6克
- 陈皮 6克
- 路路通 10克
- 当归 20克
- 柴胡 9克
- 黄芩 6克
- 半夏 3克
- 党参 6克
- 仙鹤草 15克
- 炙甘草 6克
- 28剂
二诊
日期: 2010年8月25日
病情变化: 服药后月经正常,咳嗽、腹胀减轻,易着急,左侧少腹不适。
舌脉象:
- 苔白
- 脉沉
处方:
- 上方减神曲、栀子
- 加枳壳 10克、炮姜 3克
- 14剂
三诊
日期: 2010年9月8日
病情变化: 服药后胃胀减轻,打嗝轻。现:咳嗽时作,咳时胁痛,下午甚。
舌脉象:
- 舌红
- 苔白
- 脉沉
处方:
- 柴胡 9克
- 当归 10克
- 白术 20克
- 白芍 20克
- 茯苓 9克
- 橘红 6克
- 炙甘草 6克
- 前胡 6克
- 白前 6克
- 炮姜 2克
- 厚朴 6克
- 杏仁 3克
- 14剂
四诊
日期: 2010年9月29日
病情变化: 此次月经后期10天,痛经,左少腹隐痛,外感咳嗽。
舌脉象:
- 舌红
- 苔薄
- 脉沉
处方:
- 苏叶 10克
- 香附 10克
- 陈皮 6克
- 白芍 30克
- 甘草 10克
- 桑叶 10克
- 浙贝母 10克
- 前胡 10克
- 蝉蜕 10克
- 木蝴蝶 6克
- 当归 10克
- 7剂
五诊
日期: 2010年10月6日
病情变化: 服药后打嗝基本消除,咳嗽减轻。现:有痰难咳出,时喘息。
舌脉象:
- 舌红
- 苔薄
- 脉沉
处方:
- 炙麻黄 3克
- 麻黄根 3克
- 苏子 10克
- 炒莱菔子 15克
- 葶苈子 10克
- 牛蒡子 10克
- 沙参 30克
- 荆芥 10克
- 前胡 10克
- 白前 10克
- 橘红 10克
- 神曲 15克
- 14剂
六诊
日期: 2010年10月20日
病情变化: 服上药1剂时腿软,心慌。舌下络脉青紫,苔白,脉沉。
处方:
- 仙鹤草 30克
- 桔梗 6克
- 百部 10克
- 紫菀 15克
- 生麦芽 20克
- 郁金 20克
- 佛手 10克
- 香橼 10克
- 路路通 10克
- 莪术 10克
- 当归 10克
- 仙灵脾 15克
- 7剂
七诊
日期: 2010年11月3日
病情变化: 服药后打嗝消。现:咳嗽时作。
舌脉象:
- 舌红
- 苔薄
- 脉沉
处方:
- 上方加蝉蜕 10克、荆芥穗 6克、乌梅 6克
- 14剂
按语
案中取越鞠丸或逍遥散加减治咳嗽,可收化瘀止嗽之殊功。临证凡遇咳嗽时脘腹或胁肋不适者,均可用逍遥散加干姜、细辛、五味子治之,常收效。肝主疏泄,气机畅达,则咳嗽减轻。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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