医案整理
初诊
患者信息
- 姓名：方某
- 性别：男
- 年龄：21岁
- 就诊日期：2019年7月4日
主诉
发热10天。
现病史
患者10天前出现发热，体温高达39.5℃，于外院就诊，查血、尿常规均未见明显异常，胸部X线片等检查也未发现异常，诊断为“病毒感染性高热”，给予抗病毒、退热等对症治疗，但体温始终未退。
既往史
既往体健。
刻下
- 体温：39.5℃
- 症状：有汗不解，无头痛、咳嗽等不适。
体格检查
- 体温：38.8℃
- 两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。
- 腹平软，无压痛及反跳痛。
- 舌象：红，苔薄黄。
- 脉象：洪数。
实验室检查
- 血常规：白细胞4.8×10°/L, 中性粒细胞比率61.2%。
- 尿常规：正常。
- 辅助检查：胸部CT示未见明显异常。
西医诊断
病毒感染性高热。
中医诊断
发热病（气分炽热）。