中医医案整理
案例信息
- 患者姓名: 赵某某
- 性别: 男
- 年龄: 4岁
- 初诊日期: 2004年8月1日
主诉
喉中痰鸣3天，咳嗽2天。
现病史
- 患儿3天前喉中痰鸣，2天前出现咳嗽。
- 家长予橘红痰咳颗粒、通宣理肺颗粒、急支糖浆口服，咳嗽稍轻未愈，遂来诊。
临床表现
- 咳嗽有痰
- 喉中痰声辘辘
- 夜间稍重
- 喷嚏
- 流清涕
- 不发热
- 纳眠可
- 二便调
体格检查
- 精神状态: 可
- 咽部: 略红
- 听诊: 双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音
- 心、腹: 未及异常
辅助检查
无
中医诊断
- 诊断: 咳嗽
辨证
- 辨证: 风寒束肺
西医诊断
- 诊断: 急性上呼吸道感染